Ako je situacija s infektivnim (točnije bakterijskim) prostatitisom više-manje jasna, onda je abakterijski kronični prostatitis još uvijek ozbiljan urološki problem s mnogo nejasnih pitanja. Možda se pod krinkom bolesti zvane kronični prostatitis krije čitav niz bolesti i patoloških stanja karakteriziranih različitim organskim promjenama u tkivima i funkcionalnim poremećajima aktivnosti ne samo prostate, organa muškog reproduktivnog sustava i nižeg mokraćnog sustava, ali i općenito drugih organa i sustava.
ICD-10 kodovi
- N41. 1 Kronični prostatitis.
- N41. 8 Ostale upalne bolesti prostate.
- N41. 9 Upalna bolest žlijezde prostate, nespecificirana.
Epidemiologija kroničnog prostatitisa
Kronični prostatitis zauzima prvo mjesto po učestalosti među upalnim bolestima muškog reproduktivnog sustava i jedno od prvih među muškim bolestima uopće. Ovo je najčešća urološka bolest u muškaraca mlađih od 50 godina. Prosječna dob bolesnika s kroničnim upalnim procesom prostate je 43 godine, a do 80. godine do 30% muškaraca boluje od kroničnog ili akutnog prostatitisa.
Prevalencija kroničnog prostatitisa u općoj populaciji je 9%. U našoj zemlji, kronični prostatitis, prema najpribližnijim procjenama, u 35% slučajeva uzrokuje muškarce u radnoj dobi da se posavjetuju s urologom. U 7-36% bolesnika komplicira se vezikulitisom, epididimitisom, poremećajima mokrenja, reproduktivnih i spolnih funkcija.
Što uzrokuje kronični prostatitis?
Moderna medicina smatra kronični prostatitis polietiološkom bolešću. Nastanak i recidiv kroničnog prostatitisa, osim djelovanja infektivnih čimbenika, uvjetuju neurovegetativni i hemodinamski poremećaji, koji su praćeni slabljenjem lokalnog i općeg imuniteta, autoimuni (izloženost endogenim imunomodulatorima - citokinima i leukotrienima), hormonalni , kemijskim (refluks urina u kanale prostate) i biokemijskim (moguća uloga citrata) procesima, kao i aberacijama peptidnih faktora rasta. Čimbenici rizika za razvoj kroničnog prostatitisa su:
- značajke načina života koje uzrokuju infekciju genitourinarnog sustava (promiskuitetni spolni odnosi bez zaštite i osobne higijene, prisutnost upalnog procesa i/ili infekcija mokraćnih i spolnih organa kod spolnog partnera):
- provođenje transuretralnih manipulacija (uključujući TURP prostate) bez profilaktičke antibiotske terapije:
- prisutnost stalnog uretralnog katetera:
- kronična hipotermija;
- sjedilački način života;
- neredovit seksualni život.
Među etiopatogenetskim čimbenicima rizika za kronični prostatitis važni su imunološki poremećaji, posebice neravnoteža između različitih imunokompetentnih čimbenika. Prije svega, to se odnosi na citokine - niskomolekularne spojeve polipeptidne prirode koje sintetiziraju limfne i nelimfne stanice i imaju izravan učinak na funkcionalnu aktivnost imunokompetentnih stanica.
Simptomi kroničnog prostatitisa
Simptomi kroničnog prostatitisa su: bol ili nelagoda, problemi s mokrenjem i seksualna disfunkcija. Glavni simptom kroničnog prostatitisa je bol ili nelagoda u području zdjelice koja traje 3 mjeseca. i više. Najčešća lokalizacija boli je perineum, no osjećaj nelagode može se javiti u suprapubičnom, preponskom, anusnom i drugim područjima zdjelice, na unutarnjoj strani bedara, kao iu skrotumu i lumbosakralnoj regiji. Unilateralna bol u testisima obično nije znak prostatitisa. Bolovi tijekom i nakon ejakulacije najspecifičniji su za kronični prostatitis.
Seksualna funkcija je oslabljena, uključujući potisnut libido i pogoršanje kvalitete spontanih i/ili odgovarajućih erekcija, iako većina pacijenata ne razvije ozbiljnu impotenciju. Kronični prostatitis jedan je od uzroka preuranjene ejakulacije (PE), no u kasnijim fazama bolesti ejakulacija može biti usporena. Može doći do promjene ("brisanja") emocionalne boje orgazma.
Poremećaji mokrenja češće se manifestiraju iritativnim simptomima, rjeđe simptomima IVO.
Kod kroničnog prostatitisa također se mogu otkriti kvantitativni i kvalitativni poremećaji ejakulata, koji su rijetko uzrok neplodnosti.
Bolest kronični prostatitis ima valovitu prirodu, povremeno se pojačava i slabi. Općenito, simptomi kroničnog prostatitisa odgovaraju fazama upalnog procesa.
Eksudativni stadij karakterizira bol u skrotumu, u preponama i suprapubičnom području, učestalo mokrenje i nelagoda na kraju mokrenja, ubrzana ejakulacija, bol na kraju ili nakon ejakulacije, pojačane i bolne erekcije.
U alternativnoj fazi, pacijent može doživjeti bol (neugodne senzacije) u suprapubičnoj regiji, rjeđe u skrotumu, području prepona i sakruma. Mokrenje, u pravilu, nije poremećeno (ili pojačano). U pozadini ubrzane, bezbolne ejakulacije, opaža se normalna erekcija.
Proliferativni stadij upalnog procesa može se očitovati slabljenjem intenziteta mlaza urina i pojačanim mokrenjem (uz pogoršanje upalnog procesa). Ejakulacija u ovoj fazi nije poremećena ili blago usporena, intenzitet odgovarajuće erekcije je normalan ili umjereno smanjen.
U fazi ožiljnih promjena i skleroze prostate, pacijenti su zabrinuti zbog težine u suprapubičnoj regiji, u sakrumu, učestalog mokrenja danju i noću (totalna polakiurija), sporog, isprekidanog mlaza urina i imperativnog nagona za mokrenjem. Ejakulacija je usporena (čak i do izostanka), adekvatne, a ponekad i spontane erekcije su oslabljene. Često se u ovoj fazi skreće pozornost na "brisanje" orgazma.
Utjecaj kroničnog prostatitisa na kvalitetu života, prema jedinstvenoj ljestvici procjene kvalitete života, usporediv je s utjecajem infarkta miokarda. angina ili Crohnova bolest.
Dijagnoza kroničnog prostatitisa
Dijagnoza manifestirajućeg kroničnog prostatitisa nije teška i temelji se na klasičnom trijasu simptoma. S obzirom da je bolest često asimptomatska, potrebno je primijeniti kompleks fizikalnih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda, uključujući određivanje stanja imunološkog i neurološkog statusa.
U procjeni subjektivnih manifestacija bolesti upitnici su od velike važnosti. Razvijeni su brojni upitnici koje popunjava sam pacijent, a kojima liječnik želi dobiti uvid u učestalost i intenzitet boli, poremećaje mokrenja i spolne smetnje, odnos bolesnika prema ovim kliničkim manifestacijama kroničnog prostatitisa, kao i kako procijeniti stanje psiho-emocionalne sfere pacijenta. Najpopularniji je trenutno upitnik o skali simptoma kroničnog prostatitisa (NIH-CPS). Upitnik je razvijen od strane Nacionalnog instituta za zdravlje SAD-a, a predstavlja učinkovit alat za prepoznavanje simptoma kroničnog prostatitisa i utvrđivanje njegovog utjecaja na kvalitetu života.
Laboratorijska dijagnostika kroničnog prostatitisa
Laboratorijska dijagnostika kroničnog prostatitisa omogućuje postavljanje dijagnoze "kroničnog prostatitisa" (jer su 1961. godine Farman i McDonald uspostavili "zlatni standard" u dijagnostici upale prostate - 10-15 leukocita u vidnom polju) i napraviti diferencijalnu dijagnozu između njegovih bakterijskih i nebakterijskih oblika.
Mikroskopskim pregledom iscjetka iz uretre utvrđuje se broj leukocita, sluzi, epitela, kao i trihomonada, gonokoka i nespecifične flore.
Prilikom ispitivanja struganja sluznice uretre metodom PCR utvrđuje se prisutnost mikroorganizama koji uzrokuju spolno prenosive bolesti.
Mikroskopskim pregledom sekreta prostate utvrđuje se broj leukocita, lecitinskih zrnaca, amiloidnih tjelešaca, Trousseau-Lallementovih tjelešaca i makrofaga.
Provodi se bakteriološka pretraga sekreta prostate ili urina dobivenog nakon njezine masaže. Na temelju rezultata ovih studija određuje se priroda bolesti (bakterijski ili abakterijski prostatitis). Prostatitis može uzrokovati povećanje koncentracije PSA. Uzorkovanje krvi za određivanje koncentracije PSA u serumu treba obaviti najranije 10 dana nakon digitalnog rektalnog pregleda. Unatoč toj činjenici, kada je koncentracija PSA iznad 4, 0 ng/ml, indicirana je uporaba dodatnih dijagnostičkih metoda, uključujući biopsiju prostate, kako bi se isključio rak prostate.
Od velike važnosti u laboratorijskoj dijagnostici kroničnog prostatitisa je proučavanje imunološkog statusa (stanje humoralne i stanične imunosti) i razine nespecifičnih protutijela (IgA, IgG i IgM) u sekretu prostate. Imunološka istraživanja pomažu odrediti stupanj procesa i pratiti učinkovitost liječenja.
Instrumentalna dijagnoza kroničnog prostatitisa
TRUS prostate za kronični prostatitis ima visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost. Studija omogućuje ne samo provođenje diferencijalne dijagnoze, već i određivanje oblika i stadija bolesti uz naknadno praćenje tijekom cijelog liječenja. Ultrazvuk omogućuje procjenu veličine i volumena prostate, ehostrukture (ciste, kamenci, fibrosklerotične promjene u organu, apscesi, hipoehogena područja u perifernoj zoni prostate), veličine, stupnja ekspanzije, gustoće i ehohomogenosti. sadržaja sjemenih mjehurića.
UDI (UFM, određivanje profila uretralnog tlaka, studija tlaka/protoka, cistometrija) i miografija mišića dna zdjelice pružaju dodatne informacije ako se sumnja na neurogene poremećaje mokrenja i disfunkciju mišića dna zdjelice. kao i IVO, koji često prati kronični prostatitis.
U bolesnika s dijagnosticiranim BOO potrebno je provesti rendgenski pregled kako bi se razjasnio uzrok njegove pojave i odredila daljnja taktika liječenja.
CT i MRI zdjeličnih organa izvode se za diferencijalnu dijagnozu s rakom prostate, kao i ako se sumnja na neupalni oblik abakterijskog prostatitisa, kada je potrebno isključiti patološke promjene u kralježnici i zdjeličnim organima.
Što je potrebno ispitati?
Žlijezda prostata (prostata)
Kako ispitati?
- Ultrazvuk prostate
- Biopsija prostate
Koji su testovi potrebni?
- Analiza sekreta prostate (žlijezda prostate)
- Prostata specifični antigen u krvi
Kome se obratiti?
- Urolog
- androlog
Liječenje kroničnog prostatitisa
Liječenje kroničnog prostatitisa, kao i svake kronične bolesti, treba provoditi u skladu s načelima dosljednosti i integriranog pristupa. Prije svega, potrebno je promijeniti životni stil bolesnika, njegovo razmišljanje i psihologiju. Otklanjanjem utjecaja mnogih štetnih čimbenika, kao što su tjelesna neaktivnost, alkohol, kronična hipotermija i dr. Time ne samo da zaustavljamo daljnje napredovanje bolesti, već i potičemo oporavak. Ovo, kao i normalizacija seksualnog života, prehrane i još mnogo toga, pripremna je faza liječenja. Nakon toga slijedi glavni, osnovni tečaj, koji uključuje korištenje različitih lijekova. Ovaj postupni pristup liječenju bolesti omogućuje vam praćenje njegove učinkovitosti u svakoj fazi, unošenje potrebnih promjena i borbu protiv bolesti prema istom principu po kojem se razvila. - od predisponirajućih čimbenika do onih koji stvaraju.
Indikacije za hospitalizaciju
Kronični prostatitis, u pravilu, ne zahtijeva hospitalizaciju. U teškim slučajevima dugotrajnog kroničnog prostatitisa, kompleksna terapija koja se provodi u bolnici učinkovitija je od ambulantnog liječenja.
Liječenje kroničnog prostatitisa lijekovima
Potrebno je istodobno koristiti više lijekova i metoda koje djeluju na različite dijelove patogeneze kako bi se eliminirao infektivni čimbenik, normalizirala cirkulacija krvi u zdjeličnim organima (uključujući poboljšanje mikrocirkulacije u prostati), adekvatna drenaža acinusa prostate, osobito u periferne zone, normaliziraju razinu bitnih hormona i imunološke reakcije. Na temelju toga mogu se preporučiti antibakterijski i antikolinergički lijekovi, imunomodulatori, NSAID, angioprotektori i vazodilatatori, kao i masaža prostate za kronični prostatitis. Posljednjih godina liječenje kroničnog prostatitisa provodi se lijekovima koji se prije nisu koristili u tu svrhu: alfa1-blokatori, inhibitori 5-a-reduktaze, inhibitori citokina, imunosupresivi, lijekovi koji utječu na metabolizam urata i citrata.
U slučaju kroničnog abakterijskog prostatitisa i upalnog sindroma kronične boli u zdjelici (u slučaju kada mikroskopskim, bakteriološkim i imunološkim dijagnostičkim metodama uzročnik nije identificiran) može se provesti empirijsko antibakterijsko liječenje kroničnog prostatitisa. s kratkim tijekom i, ako je klinički učinkovito, nastaviti. Učinkovitost empirijske antimikrobne terapije i kod bolesnika s bakterijskim i abakterijskim prostatitisom je oko 40%. To ukazuje na neotkrivenost bakterijske flore ili pozitivnu ulogu drugih mikrobnih uzročnika (klamidije, mikoplazme, ureaplazme, gljivične flore, Trichomonas, virusi) u razvoju infektivnog upalnog procesa, što trenutno nije potvrđeno. Flora koja se ne otkriva standardnim mikroskopskim ili bakteriološkim pregledom izlučevina prostate može se u nekim slučajevima otkriti histološkim pregledom biopsija prostate ili drugim suptilnim metodama.
Kod neupalnog sindroma kronične boli u zdjelici i asimptomatskog kroničnog prostatitisa, potreba za antibakterijskom terapijom je kontroverzna. Trajanje antibakterijske terapije ne smije biti dulje od 2-4 tjedna, nakon čega se, ako su rezultati pozitivni, nastavlja do 4-6 tjedana. Ako nema učinka, moguće je ukinuti antibiotike i propisati lijekove drugih skupina (na primjer, alfa1-blokatori, biljni ekstrakti Serenoa repens).
Lijekovi izbora za empirijsko liječenje kroničnog prostatitisa su fluorokinoloni, budući da imaju visoku bioraspoloživost i dobro prodiru u tkivo žlijezde (koncentracija nekih od njih u sekretu je veća od one u krvnom serumu). Još jedna prednost lijekova ove skupine je njihova aktivnost protiv većine gram-negativnih mikroorganizama, kao i klamidije i ureaplazme. Rezultati liječenja kroničnog prostatitisa ne ovise o primjeni nekog specifičnog lijeka iz skupine fluorokinolona.
Ako su fluorokinoloni neučinkoviti, potrebno je propisati kombiniranu antibakterijsku terapiju. Tetraciklini nisu izgubili na važnosti, osobito kod sumnje na klamidijsku infekciju.
Nedavne studije su dokazale da klaritromicin dobro prodire u tkivo prostate i da je učinkovit protiv intracelularnih patogena kroničnog prostatitisa, uključujući ureaplazmu i klamidiju.
Također se preporuča propisivanje antibakterijskih lijekova za sprječavanje recidiva bakterijskog prostatitisa.
Ako dođe do recidiva, može se propisati prethodni tijek antibakterijskih lijekova u nižim pojedinačnim i dnevnim dozama. Neučinkovitost antibakterijske terapije obično je posljedica pogrešnog odabira lijeka, njegove doze i učestalosti ili prisutnosti bakterija koje perzistiraju u kanalićima, acinusima ili kalcifikatima i prekrivene su zaštitnom izvanstaničnom membranom.
Bol i iritacijski simptomi indikacija su za propisivanje NPS-a, koji se koriste i u kompleksnoj terapiji, ali i kao alfa-blokator samostalno ako je antibakterijska terapija neučinkovita (diklofenak doza 50-100 mg/dan).
Neka istraživanja pokazuju učinkovitost biljnih lijekova, ali ta informacija nije potvrđena multicentričnim placebom kontroliranim studijama.
Ako klinički simptomi bolesti (bol, disurija) potraju nakon primjene antibiotika, α-blokatora i NSAID-a, daljnje liječenje treba biti usmjereno ili na ublažavanje boli, ili na rješavanje problema s mokrenjem, ili na korekciju oba navedena simptoma.
Za bol, triciklički antidepresivi imaju analgetski učinak zbog blokiranja histaminskih H1 receptora i antikolinesteraznog djelovanja. Najčešće propisivani lijekovi su amitriptilin i imipramin. Međutim, moraju se uzimati s oprezom. Nuspojave - pospanost, suha usta. U iznimno rijetkim slučajevima za ublažavanje boli mogu se koristiti narkotički analgetici (tramadol i drugi lijekovi).
Ako u kliničkoj slici bolesti prevladava disurija, prije početka medikamentozne terapije potrebno je učiniti ultrasonografiju (UFM), a po mogućnosti i video urodinamsku studiju. Ovisno o dobivenim rezultatima propisano je daljnje liječenje. U slučaju povećane osjetljivosti (hiperaktivnosti) vrata mokraćnog mjehura, liječenje se provodi kao kod intersticijalnog cistitisa, propisuju se amitriptilin, antihistaminici, ukapavanje antiseptičkih otopina u mokraćni mjehur. Za hiperrefleksiju detruzora propisuju se antikolinesterazni lijekovi. Za hipertoničnost vanjskog sfinktera mokraćnog mjehura propisuju se benzodiazepini, a ako je terapija lijekovima neučinkovita, fizioterapija (ublažavanje spazma), neuromodulacija (na primjer, sakralna stimulacija).
Na temelju neuromuskularne teorije etiopatogeneze kroničnog abakterijskog prostatitisa mogu se propisati antispazmodici i mišićni relaksanti.
Posljednjih godina, na temelju teorije o sudjelovanju citokina u razvoju kroničnog upalnog procesa, razmatra se mogućnost primjene inhibitora citokina, kao što su monoklonska protutijela na čimbenik nekroze tumora, inhibitori leukotriena (koji pripadaju novoj klasi NSAIL) i inhibitori faktora nekroze tumora, razmatra se za kronični prostatitis.
Liječenje kroničnog prostatitisa bez lijekova
Trenutačno se velika važnost pridaje lokalnoj uporabi fizikalnih metoda, koje omogućuju da se ne prekorači prosječna terapijska doza antibakterijskih lijekova zbog stimulacije mikrocirkulacije i, kao posljedica, povećanog nakupljanja lijekova u prostati.
Najučinkovitije fizikalne metode liječenja kroničnog prostatitisa:
- transrektalna mikrovalna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, terapija blatom, fono- i elektroforeza).
Ovisno o prirodi promjena u tkivu prostate, prisutnosti ili odsutnosti kongestivnih i proliferativnih promjena, kao i popratnog adenoma prostate, koriste se različiti temperaturni režimi mikrovalne hipertermije. Na temperaturi od 39-40 "Glavni učinci elektromagnetskog zračenja mikrovalnog područja, osim navedenih, su antikongestivni i bakteriostatski učinci, kao i aktivacija staničnog imunološkog sustava. Na temperaturi od 40-45 °C , prevladavaju sklerozirajući i neuroanalgetski učinci, a analgetski učinak je posljedica inhibicije osjetnih živčanih završetaka.
Terapija niskoenergetskim magnetnim laserom ima učinak na prostatu blizak mikrovalnoj hipertermiji na 39-40°C, tj. potiče mikrocirkulaciju, djeluje antikogestivno, pospješuje nakupljanje lijekova u tkivu prostate i aktivaciju staničnog imunološkog sustava. Osim toga, laserska terapija ima biostimulirajući učinak. Ova metoda je najučinkovitija kada prevladavaju kongestivno-infiltrativne promjene na organima reproduktivnog sustava pa se koristi za liječenje akutnog i kroničnog prostatovezikulitisa i epididimoorhitisa. U nedostatku kontraindikacija (kamenje u prostati, adenom), masaža prostate nije izgubila svoju terapeutsku vrijednost. U liječenju kroničnog prostatitisa uspješno se koristi sanatorijsko-odmaralište i racionalna psihoterapija.
Kirurško liječenje kroničnog prostatitisa
Unatoč njegovoj prevalenciji i poznatim poteškoćama u dijagnozi i liječenju, kronični prostatitis ne smatra se bolešću opasnom po život. To dokazuju slučajevi dugotrajne i često neučinkovite terapije, pretvarajući proces liječenja u čisto komercijalni pothvat s minimalnim rizikom za život pacijenta. Mnogo veću opasnost predstavljaju njegove komplikacije, koje ne samo da remete proces mokrenja i negativno utječu na reproduktivnu funkciju muškaraca, već dovode i do ozbiljnih anatomskih i funkcionalnih promjena u mokraćnom mjehuru - skleroze prostate i vrata mokraćnog mjehura.
Nažalost, ove komplikacije često se javljaju kod pacijenata mlađe i srednje dobi. Zato primjena transuretralne elektrokirurgije (kao minimalno invazivne operacije) postaje sve važnija. U slučaju teškog organskog BOO, uzrokovanog sklerozom vrata mokraćnog mjehura i sklerozom prostate, radi se transuretralna incizija na 5, 7 i 12 sati konvencionalnog brojčanika ili se radi ekonomična električna resekcija prostate. U slučajevima kada je ishod kroničnog prostatitisa skleroza prostate s teškim simptomima koji nisu podložni konzervativnoj terapiji. izvesti najradikalniju transuretralnu elektroresekciju prostate. Transuretralna elektroresekcija prostate također se može koristiti za uobičajeni kalkulozni prostatitis. Kalcifikacije. lokalizirani u središnjim i prolaznim zonama, remete trofizam tkiva i povećavaju kongestiju u izoliranim skupinama acinusa, što dovodi do razvoja boli koja se teško liječi konzervativno. U takvim slučajevima, električna resekcija se mora provesti dok se kalcifikacije ne uklone što je moguće potpunije. U nekim klinikama TRUS se koristi za praćenje resekcije kalcifikacija u takvih bolesnika.
Druga indikacija za endoskopsku operaciju je skleroza sjemenog tuberkuloze, popraćena okluzijom ejakulacijskih i izvodnih kanala prostate.
Ako se tijekom transuretralne intervencije dijagnosticira egzacerbacija kroničnog upalnog procesa (gnojni ili serozno-gnojni iscjedak iz sinusa prostate), operacija se mora završiti uklanjanjem cijele preostale žlijezde. Prostata se uklanja elektroresekcijom, nakon čega slijedi precizna koagulacija krvarećih žila kuglastom elektrodom i ugradnja troakarne cistostome kako bi se smanjio intravezikalni tlak i spriječila resorpcija inficirane mokraće u kanaliće prostate.